दिनांक:__________
सेवा में,
__________ (पीएनजी गैस सर्विस ),
__________(डिस्ट्रीब्यूटर का नाम),
__________(डिस्ट्रिक्ट),
__________(स्टेट), __________(पिनकोड)
श्रीमान जी,
सविनय निवेदन है कि मैं __________(पत्र लिखने वाले का नाम) __________(पिता का नाम) निवासी __________का रहने वाला हूँ। मेरा पीएनजी गैस कनेक्शन आपके साथ है जिसका कनेक्शन नंबर __________(पीएनजी गैस कनेक्शन नंबर) और कस्टमर आई डी __________ है। मैंने __________(कनेक्शन सरेंडर करने का कारण) है। मैं आपके द्वारा जारी किया हुआ __________ आपको वापस सौंप रहा हूँ।
आपसे अनुरोध है कि मेरा गैस कनेक्शन सरेंडर की औपचारिकताएँ करके मेरा पीएनजी गैस कनेक्शन बंद कर दिया जाए और मेरी जमा सिक्योरिटी राशि मुझे वापस कर दी जाएँ।
आपकी अति कृपा होगी।
आपका / आपकी आभारी,
__________(आपका नाम)
__________(हस्ताक्षर)
__________(आधार नंबर)
__________(मोबाइल नंबर)
