सेवा में,
डॉ. __________ (डॉक्टर का नाम)
__________ (अस्पताल का नाम)
__________ (पता)
दिनांक: __/__/____ (तारीख)
विषय: उपचार के लिए घोषणा
आदरणीय महोदय/महोदया,
उचित सम्मान के साथ, मैं __________ (रोगी का नाम) के पास रोगी आईडी __________ (रोगी आईडी) है, मुझे ________ (दिनांक) को आपके ____________ (अस्पताल / क्लिनिक) में भर्ती कराया गया है। सभी परीक्षण करवाने के बाद, परिणामों में कहा गया कि मुझे ____________ (इलाज का नाम) की __________ (सर्जरी / ऑपरेशन) करने की आवश्यकता है।
इसलिए, मैं यह पत्र यह बताने के लिए लिख रहा हूं कि मैं __________ (डॉक्टर का नाम) को प्रदान की गई तारीख __________ (उल्लेख तिथि) पर चिकित्सा उपचार निर्णयों के लिए अधिकृत करता हूं।
मैंने सभी नियम और शर्तें पढ़ ली हैं और मैं एतद्द्वारा घोषणा करता हूं कि __________ (अस्पताल/क्लिनिक) द्वारा बताए गए नियमों के अनुसार, मैं __________ (अनुलग्नक/फॉर्म/आवेदन) में उल्लिखित नियमों से सहमत हूं।
आपका भवदीय/विश्वासपूर्वक,
__________ (हस्ताक्षर)
__________ (रोगी का नाम)
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