सेवा में,
__________ (संबंधित प्राधिकारी),
________ (बीमा कंपनी का नाम),
_________ (पता)
दिनांक: __/__/____ (तारीख)
विषय: चिकित्सा की प्रतिपूर्ति का अनुरोध
आदरणीय महोदय/महोदया,
मैं यह बताना चाहता हूं कि मैं __________ (नाम) __________ (पता) का स्थायी निवासी हूं और मेरे पास आपकी कंपनी द्वारा जारी _________ (पॉलिसी का नाम – यदि कोई हो) पॉलिसी है, जिसके नाम पर पॉलिसी नंबर _________ (पॉलिसी नंबर) है। _________ (पॉलिसी गोल्डर नाम)।
मैं कहूंगा कि __________ (तारीख) को, _________ (रोगी का नाम) को _______ (अस्पताल का नाम) में भर्ती कराया गया था और उसे ________ (कमरे का प्रकार – कार्यकारी / साधारण / कोई अन्य) कमरे में भर्ती कराया गया था। आवश्यकता के अनुसार मेरे पास संदर्भ संख्या ________ (संदर्भ संख्या) के साथ _________ (दिनांक) को पहले से ही ___________ (सूचित/प्रस्तुत दावा अनुमोदन अनुरोध/पूर्व अनुमोदन प्राधिकरण) था।
मैं आपसे अनुरोध करता हूं कि कृपया रुपये की प्रतिपूर्ति करने की कृपा करें। मेरे बैंक खाते में ____________ (राशि) अस्पताल में कैशलेस सेवा के रूप में उपलब्ध नहीं थी जिसके कारण मुझे बिल का भुगतान करना पड़ा।
रोगी का विवरण निम्नलिखित है:
नाम: _______________
लिंग: _______________
पता: _______________
मैं एतद्द्वारा _________ (मेडिकल कार्ड/आईडी प्रूफ/पते का प्रमाण/बिल/अस्पताल द्वारा सत्यापित फॉर्म – यदि लागू हो तो कोई अन्य दस्तावेज) संलग्न कर रहा हूं।
आदरणीय, चूंकि मुझे बिल का भुगतान करना था, इसलिए, मैं आपसे अनुरोध करता हूं कि कृपया मेरे खाते में भुगतान किए गए बिल की राशि की प्रतिपूर्ति करें। मैं आभारी रहूंगा।
धन्यवाद,
______________ (हस्ताक्षर)
______________ (नाम),
______________ (संपर्क नंबर)
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- दावा राशि प्रतिपूर्ति के लिए बीमा कंपनी को नमूना कवर पत्र
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