सेवा में,
___________ (प्रबंधक/विभागाध्यक्ष),
___________ (बिलिंग/प्रशासन विभाग),
_____________ (अस्पताल का नाम),
_________ (पता)
दिनांक: __ /__ /____ (तारीख)
से,
______________ (अटेंडेंट का नाम),
______________ (विभाग का नाम),
______________ (अस्पताल का नाम)
विषयः इलाज बिल में छूट की मांग
महोदय/महोदया,
मैं यह पत्र ________ (दिनांक) को विभाग _________ (विभाग का नाम) में भर्ती ________ (रोगी का नाम) नामक रोगी की ओर से लिख रहा हूँ।
रोगी को ___________ (बीमारी का नाम) का पता चला था और उसका इलाज _________ (उपचार का नाम) चल रहा है। इलाज के लिए अनुमानित बिल राशि ___________ (राशि) है। मैं यह बताना चाहता हूं कि रोगी एक कठिन दौर से गुजर रहा है और उसे पूरा बिल भुगतान करने में कठिनाई हो रही है। रोगी का कर विभाग के साथ एक साफ-सुथरा इतिहास है और वह परिवार की जिम्मेदारियों के साथ-साथ एक जिम्मेदार नागरिक भी है।
मैं आपसे अनुरोध करता हूं कि कृपया बिल संख्या __________ (रोगी के बिल नंबर का उल्लेख करें) पर कुछ राशि की छूट दें। मैं आपके संदर्भ के लिए मरीज की फाइल और बिल की एक प्रति संलग्न कर रहा हूं। मुझे आशा है कि आप मेरे अनुरोध को वास्तविक मानेंगे और कुछ दया दिखाएंगे।
(धन्यवाद/ईमानदारी से/ईमानदारी से),
_____________ (नाम),
_________ (हस्ताक्षर)
संलग्न: रोगी का चार्ट और बिल