सेवा में,
________ (ग्राहक सहायता अधिकारी / संबंधित प्राधिकारी),
________ (बीमा कंपनी का नाम),
________ (पता)
दिनांक: __/__/____ (तारीख)
विषय: दावा अनुमोदन के संबंध में शिकायत
आदरणीय महोदय/महोदया,
मेरा नाम __________ (नाम) है और मैं आपकी कंपनी की पॉलिसी नंबर _________ (पॉलिसी नंबर) वाली पॉलिसी रखता हूं। पॉलिसी का नाम _________ है (पॉलिसी का नाम – यदि कोई हो) और मैं _________ (पता) पर रहता हूं।
मैं यह पत्र संदर्भ आईडी: ____________ (संदर्भ आईडी) के लिए __________ (गैर-भुगतान/विलंबित भुगतान/कम भुगतान/अपनी शिकायत का उल्लेख करें) के बारे में शिकायत करने के लिए लिख रहा हूं। मैंने __________ (तारीख) को कुल रु. की राशि के दावे के लिए आवेदन किया था। नीचे वर्णित विवरण के साथ रोगी के लिए __________ (राशि)।
रोगी का विवरण निम्नलिखित है:
नाम: _______________
लिंग: _______________
पता: _______________
रोगी को _________ (अस्पताल का नाम), ______________ (कमरे का प्रकार) में __________ (अस्पताल में भर्ती होने का कारण) के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था।
मैं _________ (बिल/आईडी प्रमाण/आवेदन पत्र/पता प्रमाण/अस्पताल द्वारा प्रमाणित विधिवत भरा हुआ/कोई अन्य आवश्यक दस्तावेज की प्रति) संलग्न कर रहा हूं।
यदि आप इस मामले को देखते हैं और जल्द से जल्द कुछ कार्रवाई करते हैं तो मैं आपका आभारी और बाध्य होऊंगा।
धन्यवाद,
______________ (हस्ताक्षर)
______________ (नाम),
______________ (संपर्क नंबर)
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