सेवा में,
__________ (ग्राहक पंजीकरण इकाई/प्रबंधक),
______________ (कंपनी का नाम),
_______ (पता)
दिनांक: __ /__ /____ (तारीख)
से,
____________ (नाम),
____________ (पता)
विषय: मेड क्लेम पॉलिसी में अतिरिक्त ______ (बेटा/बेटी/सदस्य)
आदरणीय महोदय/महोदया,
मैं आपके नोटिस में लाना चाहता हूं कि मैं _________ (नाम) हूं, जो आपकी कंपनी से संबद्ध ___________ (राशि) की मेडिक्लेम पॉलिसी रखता हूं, जिसकी योजना __________ (परिवार / फ्लोटर) पॉलिसी है।
मैं पॉलिसी में _____ (बेटा/बेटी/सदस्य) को जोड़ने की मंजूरी का अनुरोध कर रहा हूं। यहां सभी विवरण दिए गए हैं:
पॉलिसी संख्या: जारी करने
की तिथि:
समाप्ति तिथि:
पॉलिसीधारक का
नाम: अतिरिक्त सदस्य का नाम:
जन्म तिथि:
वर्तमान पता:
मैं नए सदस्य के अतिरिक्त भुगतान के लिए _________ (चेक/डीडी/कोई अन्य भुगतान विवरण) संलग्न कर रहा हूं। मैं संदर्भ के लिए अतिरिक्त सदस्य का जन्म प्रमाण पत्र भी संलग्न कर रहा हूं।
मैं आपके निगम के लिए आभारी रहूंगा, मैं आपके आगे के संदर्भ के लिए नीचे अपना संपर्क विवरण प्रदान कर रहा हूं।
आपका ___________ (ईमानदारी से / विश्वासपूर्वक),
____________ (नाम),
____________ (संपर्क विवरण),
____________ (हस्ताक्षर)