रोगी द्वारा दुर्घटना के लिए स्व घोषणा पत्र – Self Declaration Letter for Accident by Patient in Hindi

सेवा में,
प्रबंधक
_____________ (कंपनी का नाम)
_____________ (कंपनी का पता)
दिनांक: __/__/____ (तारीख)
विषय: दुर्घटना के संबंध में स्व-घोषणा
महोदय/महोदया,
मैं, __________ (रोगी का नाम), पुत्र/पुत्री/ _______ की पत्नी (पता) पर रहने वाले एतद्द्वारा पुष्टि करता हूं कि मैं ________ था (आप दुर्घटना के समय क्या कर रहे थे) जब अचानक __________ (दुर्घटना का कारण) और दुर्घटना हो गई __________ पर जगह (वह स्थान जहां दुर्घटना हुई)। यह लगभग __________ (समय) था जब दुर्घटना हुई थी।
मैं एतद्द्वारा घोषणा करता हूं कि ऊपर दिया गया कथन मेरी जानकारी के अनुसार सत्य है।
मैं आवेदन के साथ _________ (उपक्रम/प्रपत्र/गवाह विवरण) संलग्न कर रहा हूं।
आपको धन्यवाद,
हस्ताक्षर: _____________
आपका नाम: __________
मोबाइल नंबर: _________